Program Pemberantasan TB Paru

1.      Strategi DOTS

a.       Definisi

DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) adalah strategi penyembuhan TB jangka pendek dengan pengaasan secara langsung. Atatu dengan kata lain DOTS adalah pengobatan jangka pendek dengan pengawasan ketat oleh petugas kesehatan atau keluarga penderita. Dengan menggunakan strategi DOTS maka proses penyembuhan TB dapat secara cepat. DOTS menekankan pentinganya pengawasan terhadap penderita TB agar menelan obatnya secara teratur sesuai dengan ketentuan sampai dinyataka sembuh. Strategi DOTS telah tebukti dengan berbagai uji coba lapangan dengan memberikan angka kesembuahan tinggi. Bank dunia menyatakan strategi DOTS merupaka strategi kesehatan yang relative murah pembiayaanya (Aditama, 2002)

DOTS terdiri dari 5 komponen yang tidak dapat dipisahkan yaitu :

1)      Komitmen politis, berupa dudkungan dana jajaran pemerintah/pengambilan keputusan terhadap penanggulangan TB atau dukungan dana operasional

2)      Penemuan penderita dalam pemeriksaan dahak dengan mikroskopis langsung. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti rontgen dan kultur dapat dilaksanakan pada unit pelayanan kesehatan yang memilikinya.

3)      Pengadaan dan distribusi obat yang cukup dan tidak terputus. Tersedianya Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang cukup dan tidak putus bagi penderita

4)      Pengawasan menelan obat. Untuk memastikan keteraturan penderita minum OAT, dibutuhkan seorang pengawas minum obat (PMO), khususnya pada 2 bulan pertama dimana penderita minum obat setiap hari

5)      Sistim pencatatan dan pelaporan data – data perkembangan penyakit TB paru yang baku (Aditama, 2002)

Melalui system pencatatan dan pelaporan yang sama di seluruh unit pelayanan kesehatan akan memudahakan evaluasi. Dengan menggunakan keseragaman definisi kasus berdasarkan kategori penyakitnya, maka pencatatan penderita yang diikuti secara konkrit akan dapat dievaluasi secara berkala. Dalam jangka panjang tujuan program pengobatan pemberantasan TB di Indonesia adalah memutuskan mata rantai penularan, sehingga penyakit TB yang tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat Indonesia. Dalam jangka pendek program ini bertujuan untuk memperluas sarana kesehatan secara bertahap hingga mencapai minimal 70% dari total penderita TB yang ada dapat dicatat dan menyembuhkan minimal 80% dari penderita yang ditemukan. Prinsip DOTS adalah mendekatkan pelayanan pengobatan terhadap penderita agar secara langsung dapat mengawasi keteraturan menelan obat dan melakukan pelacakan bila penderita tidak datang mengambil obat sesuai dengan yang ditentukan (Aditama, 2002)

b.      Pengawas Menelan Obat (PMO)

Untuk menjamin kesembuhan dan mencegah resistensi serta keteraturan pencegahan dan drop out (lalai) dilakukan pengawasan dan DoTS melalui pengawasan langsung menelan obat oleh pengawas Menelan Obat (PMO). Bagi penderita TB yang rumahnya dekat dengan puskesmas dan unit pelayanan kesehatan lainnya maka PMOnya adalah petugas puskesmas sedangkan bagi yang rumahnya jauh, diperlukan PMO atas bantuan masyarakat, LSM, PPTI (Perkumpulan Pemberantasan TB Indonesia) dan PKK. Obat harus ditelan setiap ahi yang disaksikan PMO, jika tidak mungkin bagi penderita untuk datang setiap hari ke puskesmas maska petugas puskesmas harus merundingkannya dengan penderita bagaimana caranya agar obat terjamindi telan setiap hari. Sebelum obat pertama kali diberikan, penderita dan PMO harus diberi penyuluhan tentang : TB bukan penyakit keturunan atau kutukan, TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur, bagaimana tata laksana pengobatan penderita pada tahap awal dan tahap insentif, pentingnya berobat secara teratur, karena itu pengobatan perlu diawasi, efek samping obat dan tindakan yang harus dilakukan apabila terjadi efek samping tersebut dan cara penularan dan mencegah penularan (Aditama, 2002)

Adapun yang menjadi persyaratan untuk jadi seorang PMO menurut Depkes (2005) adalah :

1)      Dikenal, dipercaya dan disetujui oleh petugas kesehatan dan penderit, selain itu juga harus disegani dan di hormati oleh penderita

2)      Dekat dengan tempat tinggal penderita

3)      Bersedia membantu penderita dengan suka rela

4)      Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama – sama penderita

Seorang PMO akan bertugas untuk mengawasi penderita agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan, member dorongan kepada penderita agar mau berobat teratur, mengingatkan penderita untuk periksa ulang dahak pada waktu – waktu yang ditentukan dan memberikan penyuluhan pada anggota keluarga penderita TB yang mempunyai gejala – gejala tersangka penderita TB untuk segera memeriksakan diri ke unit pelayanan kesehatan (DepKes RI, 2005)

c.       Pengobatan TB paru

Obat yang diberikan kepada penderita TB paru dengan BTA positif adalah OAT ( Obat Anti Tuberkulosis) yang telah deprogram pada tahun 1993/1994. Untuk pengamanan dalam pelaksanaan pengobatan panduan OAT dikemas dalam bentuk blister kemasan harian kombipak (paket kombinasi), dari kombipak I, kombipak II, untuk fase awal dan kombipak III untuk fase lanjutan, oleh karena itu sekali seseorang penderita memulai pengobatan ia harus menyelesaikannya dengan lengkap dan hingga sembuh (DepKes RI, 2002)

Obat anti tuberculosis yang digunakan dalam program pengobatan TB jangka pendekk adalah : Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Streptomisin (S) dan Ethambutol (E). oleh karena itu penggunaan Rifampisin dan Streptomisin untuk penyakit lain hendaknya daihindari untuk mencegah timbulnya resistensi kuman. Pengobatan penderita harus didahului oleh pemastian diagnosis. Melalui pemeriksaan laboratorium terhadap adanya BTA pada sampel sputum penderita dan pemeriksaan radiologi (DepKes, 2002)

Pemberian OAT juga harus sesuai dengan berat badan penderita, rata – rata berat badan penderita TB menurut pengalaman petugas kesehatan antara 33 – 50 kg sehingga kemasan dalam blister kombipak I, kombipak II, kombipak III, dan kombipak IV sangat sesuai, bagi penderita dengan berat badan lebih dari 50 kg perlu penambahan dosis. Pemberian pengobatan dengan kombipak sangat efektif dan praktis (DepKes RI, 2002)

Obat yang dipakai dalam program pemberantasan TB sesuai dengan rekomendasi WHO berupa panduan obat jangka pendek yang terdiri dari 3 kategori, setiap kategori terdiri dari 2 fase pemberian yaitu fase awal dan fase lanjutan/intermitten, yaitu pada kategori I (2HRZE/4H3R3), diberikan kepada penderita BTA positif dan penderita baru BTA negative tetapi rontgen positif dengan “sakit berat” dan penderita dengan paru ekstra berat. Diberikan 114 kali dosis harian berupa 60 kombipak II dan faselanjutan kombipak III dalam kemasan dos kecil. (DepKes RI, 2005)

Kategori II (2HRZES/HRZE/5H3R3E3), diberikan kepada penderita dengan BTA (+) yang pernah mengkonsumsi OAT sebelumnya selama lebih dari sebulan, dengan criteria : penderita kambuh (relaps) BTA (+) dan gagal pengobatan (failure) BTA (+) dan lain – lain dengan kasus masih BTA (+). Diberikan 156 dosis, fase awal sebanyak 90 kombipak II, fase lanjutan 66 kombipak IV, disertai streptomisin (DepKes RI, 2005). Kategori III (2HRZ/4H3R3), diberikan kepada penderita baru BTA (-)/ rontgen (+) dan penderita ekstra paru ringan. Pemberian dengan dosis 114 kali. Pada fase awal 60 kombipak I dan fase lanjutan 54 kombipak III. OAT sisipan (HRZE), diberikan pada pengobatan kategori I dan II yang pada fase awal masih BTA (+),untuk ini diberikan obat sisipan selama 1 bulan, dimakan setiap hari (DepKes RI, 2005)

Kategori kasus berdasarkan riwayat pengobatan :

1)      Kasus baru : penderita yang belum pernah mendapat pengobatan dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) atau pernah akan tapi kurang dari 1 bulan

2)      Kambuh/ relaps : pernah dilaporkan sembuh, tetapi datang lagi dengan BTA (+)

3)      Pindahan/ transfer in : telah terdapat dan mendapat pengobatan di tempat pengobatan lain, kini datang berobat serta mendaftarkan diri untuk melanjutakan pengobatan

4)      Pengobatan setelah default/lalai : penderita yang datang setelah berhenti makan obat selama 2 bulan atau lebih

5)      Gagal : penderita BTA (+) yang tetap memberikan BTA (+), walaupun setelah mendapat pengobatan fade awal (DepKes RI, 2005)

d.      Hasil pengobatan dan tindak lanjut

Hasil pengobatan penderita dapat dikategorikan sebagai : sembuh, pengobatan lengkap, meninggal, pindah (transfer out), default (lalai)/DO dan gagal (DepKes RI, 2005). Kategori pertama, penderita dinyatakan sembuh apabila penderita telah menyelsaikan pengobatannya secara lengkap dan pemeriksaan dahak ulang (follow up) paling sedikit 2 kali berturut – turut hasilnya negatif9yaitu pada AP dan atau sebelum AP, dan pada satu pemeriksaan follow up sebelumnya). Contoh penderita yang dinyatakan sembuh apabila hasil pengobatan ulang dahak negative pada akhir pengobatan (AP), pada sebulan sebelum AP dan akhir intensif. Penderita dengan hasil pemeriksaan dahak negative pada AP dan pada akhir intensif (pada penderita tanpa sisipan), meskipun pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum AP tidak diketahui hasilnya. Selanjutnya apabila hasil pemeriksaan dahak negative pada AP dan pada setelah sisipan (pada penderita yang mendapat sisipan) meskipun pemeriksaan ulang dahak pada sebulan sebelum AP tidak diketahui hasilnya, hasil pemeriksaan ulang dahak negative pada sebulan sebelum AP dan pada akhir intensif (pada penderita tanpa sisipan), meskipun pemeriksaan ulang dahak pada AP tidak diketahui hasilnya. Contoh berikutnya, bila hasil pemeriksaan ulang dahak negative pada sebulan sebelum AP dan pada setelah sisipan (pada penderita yang mendapat sisipan) meskipun pemeriksaan ulang dahak pada AP tidak diketahui hasilnya. Tindak lanjut : penderita diberi tahu apabila gejala muncul kembali supaya memeriksakan diri dengan mengikuti prosedur tetap (DepKes RI, 2002)

Kategori hasil pengobatan yang kedua, pengobatan lengkap adalah penderita yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap tapi tidak ada hasil pemeriksaan ulang dahak dua kali berturut - turut negative. Tindak lanjut : penderita diberitahu apabila gejala muncul kembali dengan mengikuti prosedur tetap (DepKes, 2002)

Kategori selanjutnya penderita yang pada mas pengobatan diketahui meninggal karena sebab apapun (DepKes RI, 2002). Kategori keempat adalah penderita yang pindah berobat ke kabupaten/kota lain. Tindak lanjut : penderita yang ingin pindah dibuatkan surat pindah dan bersama sisa obat dikirim ke unit pelayanan yang baru (DepKes RI, 2002)

Kategori hasil pengobatan kelima, penderita yang tidak mengambil obat berturut – turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai. Tindak lanjut : lacak penderita tersebut dan berikan penyuluhan pentingnya berobat secara teratur. Apabila penderita melanjutkan pengobatan lakukan pemeriksaan dahak. Bila positif lakukan pengobatan dengan kategori dua, bila negative sisa pengobatan kategori satu dilanjutkan (DepKes RI, 2002)

Terakhir, penderita BTA positif yang hasil pemeriksaan dahaknya positif atau kembali  menjadi positif pada satu bulan sebelum akhir pengobatan. Tindak lanjut : penderita BTA positif baru dengan kategori 1 diberikan kategori 2 mulai dari aal, penderita BTA positif pengobatan ulang dengan  kategori 2 dirujuk ke UPK spesialistik atau berikan INH seumur hidup. Penderita BTA negative yang hasil pemeriksaan dahaknya pada akhir bulan kedua menjadi positif. Tindak lanjut : berikan pengobatan kategori 2 dari awal (DepKes RI, 2002)

Tuberculosis

A.    Penjelasan TB Paru

1.      Definisi

Tubekulosis adalaha penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberkulosis (Keliat, 2004). Penularan kuman ini melalui udara mulai beberapa menit sampai jam setelah dikeluarkan oleh penderita sewaktu batuk, bersin, menyanyi dan berbicara dan orang yang terpapar akan terinfeksi (Alsagaff dan Mukty, 2006)

2.      Epidemiologi

Mycobacterium Tuberkulosis telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, menurut WHO sekitar 9 juta penduduk dunia diserang TB dengan kematian 3 juta orang per tahun (WHO, 1997). Di Indonesia khususnya sumatera utara tahun 2006 data jumlah terduga penderita Tb paru mencapaia angka 34.329 ORANG dengan temuan terbanyak 156,408 orang. Tahun 2007 dari jumlah terduga sebanyak 204,171 tetapi terduga yang ditemukan hanya 117,136 orang (Antonio, 2008)

3.      Etiologi

Mycobacterium tuberculosis merupakan penyebab Tb paru, kuman ini bersifat aerob sehingga sebagian besar kuman menyerang jaringan yang memiliki konsentrasi tinggi seperti paru -  paru. Tetapi juga dapat menyerang organ tubuh lainnya seperti usus, kelenjar getah bening (limfe), tulang, kulit, otak, ginjal dan lainnya serta dapat emnyebar ke seluruh tubuh. (Aditama, 1994; Reeves, dkk, 2001)

Kuman Tb berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam dan pewarnaan sehingga disebut Basil Tahan Asam (BTA). Kuman ini dapat cepat mati dengan sinar matahari langsung selama beberapa menit tetapi dapat bertahan beberapa jam pada tempat yang lembab. Dalam jaringan tubuh kumana ini dapat dormant (tertidur) selama beberapa tahun. (DepKes, 2002)

4.      Gambaran Klinik

Gambaran klinik dapat dibagi atas dua golongan yaitu gejala sistemik dan gejala respiratorik. Gejala sistemik adalah demam pada sore dan malam hari yang merupakan gejala awal terjadinya penyakit TB dan malaise. Sedangkan gejala respiretorik adalah batu teru – menerus selama 3 minggu atau lebih. Gejala tambhan : batuk darah, sesak nafas, nyeri dada, berat badan menurun, keringat malam hari, demam meriang lebih dari sebulan (Aditama 2002)

5.      Cara Penularan

Sumber penularan adalah penderita BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau terkena droplet tersebut dan masuk ke saluran pernafasan. Setelah kuman TB masuk ke dalam tubuhdan terus menyebar dari paru ke organ tubuh lainnya melalui system peredaran darah, system saluran limfe, saluran nafas dan penyebaran langsung ke bagian – bagian tubuh lainnya (DepKes RI 2002)

Daya penularan dari seorang penderita, ditentukan banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negative (tidak tahan asam) maka penderita tersebut dianggap tidak menular (DepKes RI 2002)

6.      Resiko Penularan

Resiko penularan (Annual Risk Tuberculosis Infection) di Indonesia dianggap cukup tinggi dengan variasi 1 – 3%. Bila suatu daerah ARTI sebesar 1% berarti setiap tahun dari 1000 orang ada 10 orang yang terinfeksi dan dari 10 orang dapat diperkirakan daerah tersebut setiap 100 penduduk rata – rata satu orang penderita per tahun (DepKes 2005)

7.      Penemuan Penderita TB

Penemuan penderita TB paru dilakukan secara pasif, artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukukng dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat, untuk meningkatkan cakupan tersangka penderita. Cara ini biasa dikenal dengan sebutan Passive Promotif Case Finding. Selain itu semua kontak TB BTA positif dengan gejala yang sama, harus diperiksa dahaknya. Semua tersangka penderita harus diperiksa 3 spesimen dahak dalam 2 hari brturut – turut yaitu sewaktu pagi, sewaktu (SPS) (DepKes RI, 2005)

8.      Diagnosa TB

TB dapat ditegakan dengan ditemukan BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga specimen SPS BTS hasilnya positif. Bila hanya satu specimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut yaitu foto rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulangi. Apabila fasilitas memungkinkan maka dapat dilakukan pemeriksaan lainseperti biakan. Bila ketiga specimen hasilnya negative diberikan antibiotic  spectrum luas selama 1 – 2 minggu. Bila tidak ada perubahan, namun gejala mencurigakan TB ulangi pemeriksaan dahak SPS. Kalau SPS positif didiagnosis sebagai penderita TB BTA positif. Kalau hasil SPS negative lakukan pemerikasaan foto rontgen dada untuk mendukung diagnosis TB. Bila hasil rontgen mendukung TB, didiagnosis penderita TB BTA negative rontgen positif. Sedangkan bila rontgen negative maka penderita tersebut bukan penderita TB.

Tuberculosis

Latar Belakang 

Tuberculosis (TB) merupakan masalah yang serius bagi dunia, karena menjadi penyebab kematian terbanyak disbanding dengan penyakit infeksi lain. Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh Mycobacterium Tuberkulosis. Pada tahun 2009, diperkirakan ada 8 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB paru di seluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB di dunia, terjadi pada Negara – Negara berkembang. Demikian juga kematian wanita akibat TB lebih banyak daripada kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas. (DepKes RI, 2007)

Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia paling produktif secara ekonomis (15 – 50 tahun). Diperkirakan seorang pasien TB dewasa, akan kehilangan rata – rata waktu kerja 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20 – 30%. Penyebab utamanya meningkatnya masalah TB paru antara lain disebabkan kemiskinan pada kelompok masyarakat seperti pada Negara – Negara yang sedang berkembang, perubahan demografik karena meningkatnya penduduk dunia dan perubahan struktur umur kependudukan serta dampak pandemic HIV (DepKes RI 2007)

Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat, jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak didunia stetlah india dan china dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB dunia. Diperkirakan pada tahun 2008, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Tingginya prevalensi penyakit TB tersebut khususnya di Negara yang sedang bekembang antara lain disebabkan oleh kepatuahn penderita minum obat. Di Indonesia misalnya 75% penderita menghentikan minum obat setelah 2 atat 3 bulan pengobatan, padahal untuk mencapai hasil maksimal pengobatan penyakit TB paru memakan waktu 6 bulan. Selain itu seringkali penderita menghentikan pengobatan karena merasa sudah sembuh, padahal efek yang mereka rasakan tersebut hanyalah efek palliative yaitu, hanya efek yang sekedar menghilangkan atau mengurangi gejala serta keluhan penyakit.  (DepKes RI 2007)

Kurangnya kepatuhan penderita penyakit TB dalam minum obat menyebabkan angka kesembuhan penderita rendah, angka kematian tinggi dan kekambuahn meningkat serta yang lebih fatal adalah terjadinya resisten kuman terhadap beberapa obat anti tuberculosis atau multi drug resistance, shingga penyakit TB paru sangat sulit disembuhkan. (DepKes RI 2007)

Sejak tahun 1990-an WHO dan International Union Againts Tuberkulosis and Lung Disease (IUATLD) telah mengembangkan strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai strategi Directly Obseved Treatment Shortcourse (DOTS) dan telah tebukti sebagai strategi yang secara ekonopmis paling efektif (cost-efective). Penerapan strategi DOTS secara baik, disamping secara cepat menekan penularan,juga mencegah berkembangnya Multi Drugs Resistance Tuberkulosis (MDR-TB). Focus utama DOTS adalah penemuan dan penyembuahn pasien, prioritas diberikan kepada pasien menular. Menemukan dan menyembuhkan pasien adalah cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB. WHO telah merekomendasikan DOTS sebagai strategi penanggulangan TB sejak tahun 1995 dilakukan secara bertahap di puskesmas. sejak tahun 2000 strategi DOTS secara nasional di seluruh unit pelayanan kesehatan terutama puskesmas yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan dasar. (DepKes RI 2007)

Startegi ini akan memutuskan penularan TB dan demikian menurunkan insiden TB di masyarakat. Adapaun strategi DOTS terdiri dari 5 komponen kunci, yaitu : komitmen politis, pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya, pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tata laksana kasus yang tepat termasuk pengawasan langsung pengobatan oleh PMO, jaminan ketersediaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang bermutu serta system pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian terhadapa hasil pengobatan pasien dan kinerja program secara menyeluruh (DepKes RI 2007)

Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan panduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Untuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang PMO (Pengawas Minum Obat), persyaratan seorang PMO adalah seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan ataupun pasien, seseorang yang tinggal dekat dengan pasien dan bersedia membantu pasien dengan suka rela, selain itu seorang PMO harus disegani dan di hormati oleh pasien (DepKes RI 2007)